PENDAHULUANUsaha-usaha yang dilakukan untuk mengurangi atau menghilangkan rasa sakit dengan penggunaan obat dalam prosedur pembedahan telah dilakukan sejak jaman kuno, termasuk dengan pemberian ethanol dan opium (opiate) secara oral. Pembuktian ilmiah pertama dari penggunaan obat anestesi untuk pembedahan dilakukan oleh William Morton di Boston pada tahun 1846 dengan menggunakan diethyl eter. Sedangkan istilah anestesi dikemukakan pertama kali oleh O.W. Holmes yang artinya tidak ada rasa sakit. Anestesi yang dilakukan dahulu oleh orang Mesir menggunakan narkotik, orang Cina menggunakan cannabis Indica, dan pemukulan kepala dengan tongkat kayu untuk menghilangkan kesadaran.
Anestesi dibagi menjadi dua kelompok yaitu : (1) anestesi umum dan (2) anestesi lokal. Berikut ini akan dijelaskan mengenai anestesi umum dan anestesi lokal.
Definisi
Anestesi umum adalah hilang rasa sakit disertai hilangnya kesadaran. Anestesi digunakan pada pembedahan dengan maksud mencapai keadaan pingsan , merintangi rangsangan nyeri (analgesia), memblokir reaksi refleks terhadap manipulasi pembedahan serta menimbulkan pelemasan otot (relaksasi). Anestesi umum yang kini tersedia tidak dapat memenuhi tujuan ini secara keseluruhan, maka pada anestesi untuk pembedahan umumnya digunakan kombinasi hipnotika, analgetika, dan relaksansia otot.
Cara Pemberian Anestesi Umum
Anestesi umum dapat diberikan secara inhalasi atau injeksi intravena.
1. Anestesi inhalasi: halotan, enfluran, isofluran, sevofluran, desflurane, dan methoxyflurane merupakan cairan yang mudah menguap. Obat-obat ini diberikan sebagai uap melalui saluran napas.
Cara pemberian anestesi inhalasi:
• Open drop method: zat anestesi diteteskan pada kapas yang diletakkan di depan hidung penderita sehingga kadar zat anestesi yang dihisap tidak diketahui dan pemakaiannya boros karena zat anestesi menguap ke udara terbuka.
• Semiopen drop method: cara ini hamper sama dengan open drop, hanya untuk mengurangi terbuangnya zat anestesi maka digunakan masker.
• Semiclosed method: udara yang dihisap diberikan bersamaan oksigen yang dapat ditentukan kadarnya. Keuntungan cara ini adalah dalamnya anestesi dapat diatur dengan memberikan zat anestesi dalam kadar tertentu dan hipoksia dapat dihindari dengan pemberian O2.
• Closed method: hamper sama seperti semiclosed, hanya udara ekspirasi dialirkan melalui NaOH yang dapat mengikat CO2, sehingga udara yang mengandung anestesi dapat digunakan lagi. Cara ini lebih hemat, aman, dan lebih mudah, tetapi harga alatnya cukup mahal.
Jenis-jenis anestesi inhalasi generasi pertama seperti ether, cyclopropane, dan chloroform sudah tidak digunakan lagi di negara-negara maju karena sifatnya yang mudah terbakar (misalnya ether dan cyclopropane) dan toksisitasnya terhadap organ (chloroform).
2. Anestesi Intravena. Beberapa obat digunakan secara intravena ( baik sendiri atau dikombinasikan dengan obat lain) untuk menimbulkan anestesi, atau sebagai komponen anestesi berimbang (balanced anesthesia), atau untuk menenangkan pasien di unit rawat darurat yang memerlukan bantuan napas buatan untuk jangka panjang. Untuk anestesi intravena total biasanya menggunakan propofol.
Klasifikasi Obat- obat Anestesi Umum
a. Anestesi Inhalasi
Halotan, enfluran, isofluran, sevofluran, desflurane, dan methoxyflurane merupakan cairan yang mudah menguap.
Halothane
- Bau dan rasa tidak menyengat ,
- Khasiat anestetisnya sangat kuat tetapi khasiat analgetisnya dan daya relaksasi ototnya ringan, yang baru adekuat pada anestesi dalam
- Halotan digunakan dalam dosis rendah dan dikombinasi dengan suatu relaksans oto, seperti galamin atau suksametonium.
- Kelarutannya dalam darah relative rendah induksi lambat, mudah digunakan, tidak merangsang mukosa saluran napas
- Bersifat menekan refleks dari paring dan laring, melebarkan bronkioli dan mengurangi sekresi ludah dan sekresi bronchi
- Famakokinetik: sebagian dimetabolisasikan dalam hati bromide, klorida anorganik, dan trifluoacetik acid.
- Efek samping: menekan pernapasan dan kegiatan jantung, hipotensi, jika penggunaan berulang, maka dapat menimbulkan kerusakan hati.
- Dosis: tracheal 0,5-3 v%.
Enfluran
- Anestesi inhalasi kuat yang digunakan pada berbagai jenis pembedahan, juga sebagai analgetikum pada persalinan.
- Memiliki daya relaksasi otot dan analgetis yang baik, melemaskan otot uterus
- Tidak begitu menekan SSP
- Resorpsinya setelah inhalasi , cepat dengan waktu induksi 2-3 menit
- Sebagian besar diekskresikan melalui paru-paru dalam keadaan utuh, dan sisanya diubah menjadi ion fluoride bebas
- Efek samping: hipotensi, menekan pernapasan, aritmi, dan merangsang SSP. Pasca bedah dapat timbul hipotermi (menggigil), serta mual dan muntah, dapat meningkatkan perdarahan pada saat persalinan, SC, dan abortus.
Isofluran (Forane)
- Bau tidak enak
- Termasuk anestesi inhalasi kuat dengan sifat analgetis dan relaksasi otot baik
- Daya kerja dan penekanannya thdp SSP = enfluran
- Efek samping: hipotensi, aritmi, menggigil, konstriksi bronkhi, meningkatnya jumlah leukosit. Pasca bedah dapat timbul mual, muntah, dan keadaan tegang
- Sediaan : isofluran 3-3,5% dlm O2; + NO2-O2 = induksi; maintenance : 0,5%-3%
Desfluran
- Dessfluran merupakan halogenasi eter yang rumus bangun dan efek klinisnya mirip isofluran.
- Desfluran sangat mudah menguap dibandingkan anestesi volatil lain, sehingga perlu menggunakan vaporizer khusus (TEC-6).
- Titik didihnya mendekati suhu ruangan (23.5C).
- Potensinya rendah
- Bersifat simpatomimetik menyebabkan takikardia dan hipertensi
- Efek depresi napasnya seperti isofluran dan etran
- Merangsang jalan napas atas, sehingga tidak digunakan untuk induksi anestesi
Sevofluran
- Merupakan halogenasi eter
- Induksi dan pulih dari anestesi lebih cepat dibandingkan dengan isofluran
- Baunya tidak menyengat dan tidak merangsang jalan napas
- Efek terhadap kardiovaskular cukup stabil, jarang menyebabkan aritmia
- Efek terhadap sistem saraf pusat seperti isofluran dan belum ada laporan toksik terhadap hepar
- Setelah pemberian dihentikan sevofluran cepat dikeluarkan oleh badan
b. Anestesi gas
1. Potensi ringan
2. Sukar larut dalam darah
3. N2O
- gas tdk berwarna, tdk berbau, lbh brt dp udara, dikombinasi dg O2
- potensi anestetik lemah, induksi cepat
- efek analgesik baik (N2O 20%)
- penggunaan lama : mual, muntah, lambat bangun
Yang termasuk dalam golongan ini adalh siklopropan.
Siklopropan
- Anestesi gas yang kuat, berbau spesifik, tidak berwarna
- Lebih berat daripada udara dan disimpan dalam bentuk cairan bertekanan tinggi.
- Mudah terbakar dan meledak oleh karena itu, anestesi gas hanya digunakan pada closed methode.
c. Anestesi Intravena
Termasuk golongan ini adalah: barbiturate (thiopental, methothexital); benzodiazepine (midazolam, diazepam); opioid analgesic (morphine, fentanyl, sufentanil, alfentanil, remifentanil); propofol; ketamin, suatu senyawa arylcylohexylamine yang dapat menyebabkan keadaan anestesi disosiatif dan obat-obat lain ( droperianol, etomidate, dexmedetomidine).
Barbiturat
- Blokade sistem stimulasi di formasi retikularis
- Hambat pernapasan di medula oblongata
- Hambat kontraksi otot. jantung, tdk timbulkan sensitisasi jantung thd ketekolamin
- Dosis anestesi : rangsang SSP; dosis > = depresi SSP
- Dosis : induksi = 2 mg/kgBB (i.v) dlm 60 dtk; maintenance = ½ dosis induksi
o Na tiopental :
- Induksi : dosis tgt BB, keadaan fisik dan peny
- Dws : 2-4ml lar 2,5% scr intermitten tiap 30-60 dtk ad capaian
o Ketamin
- sifat analgesik, anestetik, kataleptik dg kerja singkat
- analgesik kuat utk sistem somatik, lemah utk sistem viseral
- relaksasi otot polos lurik (-), tonus meninggi
- tingkatkan TD, nadi, curah jantung
- Ketamin sering menimbulkan takikardi, hipertensi, hipersalivasi, nyeri kepala, pasca anestesi dapat menimbulkan mual-muntah, pandangan kabur, dan mimpi buruk.
- Kalau harus diberikan sebaiknya sebelumnya diberikan sedasi mdasolam (dormikum) atau diazepam (valium) dengan dosis 0.1 mg/kg intravena dan untuk mengurangi salivasi diberikan sulfas atropin 0.001 mg/kg.
- Dosis bolus untuk induksi intravena adalah 1-2 mg/kg dan untuk intramuskular 3-10 mg.
- Ketamin dikemas dalam cairan bening dengan kepekatan 1% (1ml=10mg), 5% (1ml=50 mg) dan 10 % (1ml=100 mg)
Fentanil dan droperidol
- Analgesik & anestesi neuroleptik
- Kombinasi tetap
- Aman diberikan pd px yg alami hiperpireksia ok anestesi umum lain
- Fentanil :masa kerja pendek, mula keja cepat
- Droperidol : masa kerja lama & mula kerja lambat
Propofol
- Propofol dikemas dalam cairan emulsi lemak berwarna putih susu bersifat isotonik dengan kepekatan 1% (1 ml=10 mg).
- Suntikan intravena sering menyebabkan nyeri, sehingga beberapa detik sebelumnya dapat diberikan lidokain 1-2 mg/kg intravena.
- Dosis bolus untuk induksi 2-2.5 mg/kg, dosis rumatan untuk anestesi intravena total 4- 12 mg/kg/jam dan dosis sedasi untuk perawatan intensif 0.2 mg/kg.
- Pengenceran propofol hanya boleh dengan dekstrosa 5%.
- Pada manula dosis harus dikurangi, pada anak <3 tahun dan pada wanita hamil tidak dianjurkan.
Diazepam
- Suatu benzodiazepine dengan kemampuan menghilangkan kegelisahan, efek relaksasi otot yang bekerja secara sentral, dan bila diberikan secara intravena bekerja sebagai antikejang. Respon obat bertahan selama 12-24 jam menjadi nyata dalam 30-90 mnt stlah pemberian scra oral dan 15 mnt slah injeksi intravena.
- Kontraindikasi: hipersensitif terhadap benzodiazepine, pemberian parenteral dikontraindikasikan pada pasien syok atau koma
- Cause tidur dan penurunan kesadaran disertai nistagmus, bicara lambat
- Analgesik (-)
- Sedasi basal pada anestesia regional, endoskopi, dental prosedure, induksi anestesia pd pasien kardiovaskuler
- Efek anestesia < ok mula kerja lambat, masa pemulihan lama • Utk premedikasi (neurolepanalgesia) & atasi konvulsi ok anestesi lokal • Dimetab mjd metabolit aktif • T½ > seiring bertambahnya usia
- ESO : henti napas,flebitis dan trombosis (+) (rute IV)
- Dosis : induksi = 0,1-0,5 mg/kgBB
Opioid
- Opioid (morfin, petidin, fentanil, sufentanil) untuk induksi diberikan dosis tinggi.
- Opioid tidak mengganggu kardiovaskular, sehingga banyak digunakan untuk induksi pasien dengan kelainan jantung.
- Untuk anestesi opioid digunakan fentanil dosis induksi 20-50 mg/kg, dilanjutkan dengan dosis rumatan 0.3-1 mg/kg/menit.
Tahapan Anestesi
1. Stadium 1 (analgesia)
- Penderita mengalami analgesi,
- Rasa nyeri hilang,
- Kesadaran berkurang
2. Stadium II (delirium/eksitasi)
- Penderita tampak gelisah dan kehilangan kesadaran
- Penderita mengalami gerakan yang tidak menurut kehendak (tertawa, berteriak, menangis, menyanyi)
- Volume dan kecepatan pernapasan tidak teratur
- Dapat terjadi mual dan muntah
- Inkontinensia urin dan defekasi sering terjadi
- Midriasis, hipertensi
3. Stadium III (anestesia,pembedahan/operasi)
- Pernapasan menjadi dangkal, cepat, dan teratur, seperti pada keadaan tidur (pernapasan perut)
- Gerakan mata dan refleks mata hilang / gerakan bola mata tidak menurut kehendak
- Otot menjadi lemas, misal; kepala dapat digerakkan ke kanan dan ke kiri dengan bebas; lengan diangkat lalu dilepaskan akan jatuh bebas tanpa ditahan
4. Stadium IV (paralisis medula oblongata)
- Kegiatan jantung dan pernapasan spontan terhenti.
- Terjadi depresi berat pusat pernapasan di medulla oblongata dan pusat vasomotor. Tanpa bantuan respirator dan sirkulasi, penderita akan cepat meninggal. Maka taraf ini sedapat mungkin dihindarkan.
Mekanisme Kerja
a. Anestesi inhalasi
Anestesi inhalasi bekerja secara spontan menekan dan membangkitkan aktivitas neuron berbagai area di dalam otak. Sebagai anestesi inhalasi digunakan gas dan cairan terbang yang masing-masing sangat berbeda dalam kecepatan induksi, aktivitas, sifat melemaskan otot maupun menghilangkan rasa sakit. Untuk mendapatkan reaksi yang secepat-cepatnya, obat ini pada permulaan harus diberikan dalam dosis tinggi, yang kemudian diturunkan sampai hanya sekadar memelihara keseimbangan antara pemberian dan pengeluaran. Keuntungan anestesi inhalasi dibandingkan dengan anestesi intravena adalah kemungkinan untuk dapat lebih cepat mengubah kedalaman anestesi dengan mengurangi konsentrasi dari gas / uap yang diinhalasi.
b. Anestesi intravena
Obat-obat intravena seperti thiopental, etomidate, dan propofol mempunyai mula kerja anestetis yang lebih cepat dibandingkan terhadap senyawa gas inhalasi yang terbaru, misalnya desflurane dan sevoflurane. Senyawa intravena ini umumnya digunakan untuk induksi anestesi. Kecepatan pemulihan pada sebagian besar senyawa intravena juga sangat cepat.
Farmakokinetika
Dalamnya anestesi ditentukan oleh konsentrasi anestesi di dalam susunan saraf pusat. Kecepatan pada konsentrasi otak yang efektif (kecepatan induksi anestesi) bergantung pada banyaknya farmakokinetik yang mempengaruhi ambilan dan penyebaran anestesi. Faktor tersebut menentukan perbedaan kecepatan transfer anestesi inhalasi dari paru ke dalam darah serta dari darah ke otak dan jaringan lainnya. Faktor-faktor tersebut juga turut mempengaruhi masa pemulihan anestesi setelah anestesi dihentikan.
Dipengaruhi / tek parsial zat anestetik dlm otak. Faktor penentu tekanan parsial :
1. Tekanan parsial anestetik gas yang diinspirasi
- Untuk mempercepat induksi : kadar gas yang diinspirasi harus lebih tinggi daripada tekanan parsial yang diharapkan di jaringan
- Setelah tercapai, diturunkan untuk pertahankan anestesi
2. Ventilasi paru
- Hiperventilasi dapat percepat masuknya gas anestetik ke sirkulasi & jaringan
- Zat larut dalam darah : halothan
3. Pemindahan gas anestetik dr alveoli ke aliran drh
- Membran alveoli mudah dilewati gas anestetik secara difusi dari alveoli ke aliran darh
4. Pemindahan gas anestetik dari aliran dareh ke sel jaringan tubuh
- Jaringan yang mempunyai aliran darah cepat, keseimbangan tekanan parsial lebih mudah tercapai sehingga anestetik gas lebih mudah berpindah.
Farmakodinamika
Anestesi inhalasi bekerja secara spontan menekan dan membangkitkan aktivitas neuron berbagai area di dalam otak. Untuk mendapatkan reaksi yang secepat-cepatnya, obat ini pada permulaan harus diberikan dalam dosis tinggi.
Senyawa intravena ini umumnya digunakan untuk induksi anestesi. Kecepatan pemulihan pada sebagian besar senyawa intravena juga sangat cepat.
Efek samping
Hampir semua anestesi inhalasi yang mengakibatkan sejumlah efek samping dan yang terpenting adalah :
- Menekan pernapasan yang pada anestesi dalam terutama ditimbulkan oleh halotan, enfluran dan isofluran. Efek ini paling ringan pada N2O dan eter.
- Menekan system kardiovaskuler, terutama oleh halotan, enfluran dan isofluran. Efek ini juga ditimbulkan oleh eter, tetapi karena eter juga merangsang sistem saraf simpatis, maka efek keseluruhannya menjadi ringan.
- Merusak hati dan ginjal, terutama senyawa klor, misalnya kloroform.
- Oliguri (reversibel) karena berkurangnya pengaliran darah di ginjal, sehingga pasien perlu dihidratasi secukupnya.
- Menekan sistem regulasi suhu, sehingga timbul perasaan kedinginan (menggigil) pasca-bedah.
